第一阶段
第一部分：病例描述
患者：男，82 岁，入院时间：2020-12-07 20:27
主诉：发热伴咳嗽、咳痰 1 天。
现病史： 1 天前受凉后出现发热，最高达 39.2℃，咳嗽呈阵发性连声咳，痰呈黄色，较粘，不易咳出，伴活动后气喘。
既往：高血压 4 余年，硝苯地平控释片治疗。慢性鼻窦炎、慢性筛窦炎。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
展开剩余85%患者本人考虑年龄大，拒绝任何有创检查，第一阶段按社区获得性肺炎抗感染 10 天后，体温降至正常，咳嗽、咳痰较入院时明显改善，复查肺部 CT 提示双肺病灶较前明显吸收。出院后予以止咳对症治疗。
第二阶段
第一部分：病例描述
患者：男，82 岁，入院时间：2021-03-04 11:04
主诉：咳嗽、咳痰 3 月余，加重伴气喘 3 天。
现病史： 3 天前休息时偶有气喘，活动后加剧，咳嗽频率较前加剧。
既往：高血压 4 余年，硝苯地平控释片治疗。慢性鼻窦炎、慢性筛窦炎。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，呼气相哮鸣音。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
复查肺部 CT 提示双肺病灶部分吸收，部分新增及实变，呈游走性。
第三部分：mNGS 检测
患者经过常规抗感染治疗后，症状略有好转，但气喘明显，血气分析提示 I 型呼吸衰竭，患者既往血总 IgE 增高，G 实验高滴度。考虑是否存在特殊病原体或非感染性病变。于 2021-03-09 行 CT 引导下肺穿刺活检术。活检肺组织送检 mNGS。
第四部分：鉴别诊断
1. 肺结核 多有全身中毒症状, 如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸。X 线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀, 消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。患者痰找结核菌阴性，肺组织活检物 mNGS 阴性。
2. 肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝, 血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎, 经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大, 有时出现肺不张。患者无吸烟史，肺癌及男性肿瘤标志物正常，肺部影像学表现不符合，暂不考虑。
3. 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素, 如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史, 可发生咯血、晕厥, 呼吸困难较明显。X 线胸片示区域性肺血管纹理减少, 有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT 肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和 MRI 等检查可帮助鉴别。患者 D-二聚体未见明显增高，同时无肺血栓栓塞相关高危因素，无顽固性低氧血症，予以排除。
4. 非感染性肺部浸润 需排除非感染性肺部疾病，如间质性肺炎、肺水肿（影像不符）、肺不张（影像不符）和肺血管炎等。
第五部分：治疗经过及预后
患者社区发病，入院时血象高、原有呼吸道症状加重，肺部听诊闻及湿性啰音伴呼气相哮鸣音，胸部影像学提示病灶较前增多，初步诊断为：社区获得性肺炎。经过抗感染治疗后，症状略有缓解，但仍存在气喘。结合既往高 IgE、入院 c-ANCA 弱阳性、G 试验阳性，考虑真菌或者存在非感染性病变。根据患者 IgE 增高、c-ANCA 弱阳性、影像学表现呈游走性，予以加用甲强龙 40 mgivgtt qd 治疗并且动态复查相关指标。
3.09 使用激素治疗，3.17 复查胸部 CT 提示肺部病灶明显吸收。
3.23 激素降阶梯，改为 18 mg 早/日 12 mg 晚/日
第六部分：案例总结
患者老年男性，社区发病，入院时血象高、原有呼吸道症状加重，肺部听诊闻及湿性啰音伴呼气相哮鸣音，胸部影像学提示病灶较前增多，根据成人社区获得性肺炎诊治指南（2016）版，初步诊断为：社区获得性肺炎。经过抗感染治疗后，症状略有缓解，但仍存在气喘。结合既往高 IgE、入院 c-ANCA 弱阳性、G 试验阳性，考虑真菌、特殊病原体或者存在非感染性病变。经过与患者充分沟通后，予以 CT 引导下肺穿刺活检，活组织送检病例及 mNGs，虽本病例 mNGs 结果为阴性，但对于临床排除性诊断具有重要参考价值。后续我院及广州呼吸健康研究所病理报告也证实本例患者存在 EGPA。予以激素治疗后，患者症状明显改善。故临床中，mNGs 检查结果阴性未必说明结果对临床无参考价值。需结合患者病史、既往史、辅助检查等综合考虑分析。
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